《自然医学》上的一项研究探讨了人造甜味剂赤藓糖醇与心血管事件的风险。
剑桥大学 MRC 流行病学部门 Nita Forouhi 教授表示：
评论更新于 2023 年 3 月 3 日：
“目前的研究基于一系列调查，包括观察性和介入性研究以及机制研究，以了解人工甜味剂赤藓糖醇与心血管疾病之间的联系，扩展了先前关于人工甜味剂潜在健康危害的研究，但研究结果的普遍性有限，因为当前的研究是在接受心脏风险评估的患者中进行的，而不是在健康或一般人群中进行的。
“在三项针对接受诊断性心脏评估的稳定患者的研究中，人工甜味剂赤藓糖醇与新发主要不良心血管事件的风险增加有关，其中一项作为发现队列，两项研究用于验证第一项研究的结果。尽管作者考虑了心血管疾病的几个危险因素，但没有考虑到许多可能明显影响观察相关性的重要因素。这些包括参与者的种族、社会经济地位、饮酒量和饮食，因为这些都可能与多元醇（赤藓糖醇）的摄入和心血管疾病的风险有关。其他可能影响结果的因素包括已知疾病的持续时间，例如糖尿病或高血压、药物使用（包括他汀类药物的使用）等
“研究人员对 8 名参与者进行的干预研究显示，通过饮料摄入后赤藓糖醇水平升高，但对观察性研究的解释具有挑战性，因为尚不清楚血液中赤藓糖醇水平来自饮食摄入与代谢的比例是多少。导致其在体内产生的过程。三项研究中赤藓糖醇水平的分布尚不清楚，因此很难看出是否存在线性剂量反应或阈值效应。
“证据尚未确定，但凸显了进一步研究的重要性。未来的研究，例如长期观察性研究和适当设计的临床试验，仍需要建立证据确定在人工甜味剂使用增加的环境中的安全水平。目前尚未对个别的人造甜味剂进行报道，使得追踪变得困难，限制了轻松研究其健康影响的能力。”
雷丁大学营养与食品科学教授 Gunter Kuhnle 教授表示：
“关于甜味剂安全性的讨论正在进行中，部分原因是一些研究表明，食用甜味剂（尤其是软饮料中的甜味剂）的人患慢性病的风险增加。
“因此，研究甜味剂的生理效应非常重要，这项研究已经完成了这一点。不幸的是，作者使用一定量的甜味剂，至少在英国和欧洲是不现实的，他们使用的甜味剂浓度比饮料中允许的量高出 10 倍，而且他们使用的单剂量比我们大多数人一整天的摄入量还要多。
“作者还发现了赤藓糖醇的其他生理作用，但主要是血浆浓度高于研究队列中发现的浓度，想必也高于大众。
“这些结果表明，当赤藓糖醇的摄入量高于英国或欧盟的一般摄入量时，可能会产生不利影响，这就是监管机构对甜味剂中食品添加剂的使用设定限制的原因之一：保护公众和确保摄入量在安全范围内。
“与这项新研究中的数据相比，观察性研究可以提供有关甜味剂摄入量与健康之间联系的更可靠的数据，这反映了正常饮食。在这种情况下，这些研究测量了实际摄入量，从而提供了有关实际摄入量的更好信息。不幸的是，即使这些研究也受到混杂因素的影响，高甜味剂摄入量与健康状况不佳之间的相关性可能无法建立因果性。
“作者没有提供有关研究人群中赤藓糖醇浓度的任何信息，这使得解释变得困难。该研究的结果令人惊讶，因为只有血浆赤藓糖醇浓度最高的人群患病风险较高，而其他人群则不然。该组也有最年长的参与者，当作者对此进行调整时，观察到的与风险的相关性变得更小。
“这里有趣的问题是血浆赤藓糖醇的起源，因为这可能解释一些结果：赤藓糖醇不仅用于食品，还用于牙膏和药物等其他产品。尤其是后者可能会影响观察到的结果，因为较高的血浆浓度可能表明参与者接受了不同的治疗。
“新闻稿在做出大胆主张时非常谨慎，我同意这些信息有趣且有用，但绝对不适合引起任何人的担忧。
“（该论文声称赤藓糖醇在欧洲具有“普遍认为安全”[GRAS] 的地位，这是不正确的。欧洲食品安全局没有 GRAS 系统。）”
皇家墨尔本理工大学化学教授 Oliver Jones 教授表示：
“这是一项基于良好科学的发人深省的研究。研究参与者数量众多，数据也得到了很好的分析。
“作者不仅发现血液中人工甜味剂赤藓糖醇的水平与健康影响之间存在潜在的重要关联，而且还煞费苦心地展示了一种可行的方法来实现其发现的效果。尽管这项研究本身无法证明情况是否如此，但作者认为较高的赤藓糖醇水平可能会增加血栓形成的风险，进而可能会增加患病的风险。
“我们应该记住，相关性并不是因果性。正如作者自己指出的那样，他们发现赤藓糖醇与凝血风险之间存在相关性，但没有明确证据证明这种联系存在。
“因为参与研究的人已经有很多心血管危险因素，所以无法证明导致凝血风险增加的不是其他因素而是赤藓糖醇。虽然在健康志愿者的测试中看到了一些效果，但这项研究只有 8 个人参与，而且只持续了几天。这不足以得出明确的结论，作者也没有尝试这样做。
“虽然我认为这一发现确实值得进一步调查，但不要立即扔掉甜味剂。这项研究仅关注赤藓糖醇，而人工甜味剂通常被认为是安全的。过量赤藓糖醇的任何可能（而且尚未得到证实）的风险也需要与过量葡萄糖摄入的真正健康风险进行权衡。”
伦敦国王学院营养与饮食学名誉教授汤姆·桑德斯教授说：
“这项探索性研究通过质谱法测量了在美国接受心血管疾病 (CVD) 诊断评估的高危患者血液中多种代谢物的水平。大约四分之三的参与者患有冠心病、高血压，大约五分之一患有糖尿病。然后他们在接下来的三年里对这些人进行了追踪。他们发现，血液中糖醇（通常称为多元醇）含量处于前四分之一的患者的 CVD 死亡或事件风险是其两倍。最明显的差异是赤藓糖醇，被用作替代糖的增量甜味剂，特别是在针对 2 型糖尿病患者的产品中。该研究在美国和欧洲（丹麦）的验证研究中复制了这一发现。对已知危险因素进行统计调整后，CVD 风险仍然增加。然而，调整不包括肾功能。这很重要，因为肾功能受损会导致血液中糖醇含量升高。论文图 2 中的数据确实表明，肾小球滤过率低（肾功能受损）的患者患 CVD 的风险要大得多。
“为了研究赤藓糖醇可能增加风险的潜在机制，作者报告说，在富含血小板的血浆中添加赤藓糖醇会增强血小板对 ADP（二磷酸腺苷）的反应聚集。然而，这些测量值的解释存在局限性。历史上，体外（在试管中）血小板功能的测量主要用于证明抑制功能而不是增强功能的药物的作用。这项研究没有测量食用赤藓糖醇后受试者血液中的血小板功能。相反，作者从体外推断了在不同组的健康受试者中食用甜味剂后的效果，根据血液中的赤藓糖醇水平进行测量来预测效果。如果对服用赤藓糖醇和安慰剂的受试者的血小板进行血小板功能测量，或者更好地通过流式细胞术测量活化的循环血小板数量，那么该研究的结果将更具说服力。还值得注意的是，只有有限的证据表明测量个体血小板聚集可以预测心血管疾病的风险。例如，Framingham 研究发现，对 ADP 的敏感性增加与心脏病或中风风险增加 16% 相关。
“血液中存在高含量的赤藓糖醇几乎可以肯定是由于使用了人工甜味剂，因为食物中的赤藓糖醇浓度通常较低（0.7 – 1.3 /千克），因此天然来源的赤藓糖醇含量不太可能与人工甜味剂的使用有关。而作为人工甜味剂，其提供的量可高达 30 克/天。与大多数其他糖醇不同，赤藓糖醇不会在肠道中发酵，而是以原形从尿液中排出。对动物赤藓糖醇的长期毒理学研究没有发现任何值得注意的地方。赤藓糖醇影响血小板功能的机制尚不清楚，特别是因为它是一种相对不活泼的分子。
“这项研究的主要发现是，血液中的高赤藓糖醇水平与高危患者的 CVD 结局密切相关，这一点已在单独的验证研究中得到重复。英国糖尿病协会目前建议糖尿病患者不要使用多元醇。”
阿斯顿大学阿斯顿医学院注册营养师兼高级讲师杜安·梅勒博士说：
“这是一项有趣的研究，探讨甜味剂、糖醇或多元醇、赤藓糖醇如何与心血管疾病风险相关，以及与血液凝固相关的一些机制——这与心脏病有关。
“作者查看了人群数据并比较了血浆（类似于血液）赤藓糖醇水平，发现赤藓糖醇水平最高的人发生重大不良心血管事件 (MACE) 的可能性最大——有时危险因素（在本例中为赤藓糖醇）与心脏病发作或中风之间没有明确的相关性。这可能意味着高血浆赤藓糖醇的相关风险很小，对于个别类型的心脏病（例如心脏病发作或中风）并不明显。
“还需要注意的是，这是血浆赤藓糖醇的风险，而不是膳食赤藓糖醇的风险。这很重要，因为包括人类在内的哺乳动物体内存在生化途径，这意味着可以从糖中制造这种糖醇。这种途径被称为磷酸戊糖途径，通常在葡萄糖（体内的糖）水平较高时使用更多 - 这种情况发生在能量摄入过多（并且可能体力活动水平较低）的个体中，例如以及氧化应激期间（也与能量摄入过多和体力活动水平低有关）。因此，较高水平的赤藓糖醇可能与饮食摄入量无关，而是与整体生活方式和其他风险因素相关，这一观察结果是完全合理的。这是作者简要提到的，
“在本文报道的另一项实验中，研究人员给参与者喝了 30 克赤藓糖醇，测量了在血液中的表现。重要的是要记住，赤藓糖醇不会被我们的身体改变太多，大约 90% 会通过尿液排出。研究人员声称，在美国，每天可能摄入 30 克赤藓糖醇，但在英国，多元醇或糖醇的总摄入量（其中赤藓糖醇是五到六分之一）要低得多，每天很少超过 10 克。赤藓糖醇等多元醇确实存在于自然界中，包括甜瓜和发酵食品等食品中。英国的一项研究还指出，建议每天摄入的糖醇总量不要超过 25 克，因为会产生通便作用。
“然而，尽管研究饮料中似乎添加了大量赤藓糖醇，但据报道，赤藓糖醇对血液粘性的影响（如何影响血小板）以及与凝血相关的其他措施是通过从志愿者身上采集的血液和血浆样本进行的，在饮用含糖饮料后不会直接进入体内。
“因此，这篇论文有效地展示了探索赤藓糖醇影响的多块拼图——尽管声称显示了使用赤藓糖醇作为人工甜味剂和心血管疾病的相关风险，但我相信未能做到这一点，因为最终，赤藓糖醇可以在体内合成，大多数人饮食中的摄入量远低于本研究中给出的量。所有这些研究都证明，赤藓糖醇可能与心血管疾病有关，尤其是当用作甜味剂时。
“这项研究并没有改变应该努力减少糖摄入量的建议，如果需要使用甜味剂，请适量使用，以减少饮食中的糖分，最终减少甜味食品和饮料的摄入量。
Marco Witkowski 等人的“人造甜味剂赤藓糖醇和心血管事件风险” 。于 2023 年 2 月 27 日星期一英国时间 16:00发表在Nature Medicine上。
DOI：10.1038/s41591-023-02223-9
