摘自伯恩斯坦博士的著作《糖尿病解决方案》

在本书中，您会多次遇到“胃排空延迟”和“胃轻瘫”这两个术语。正如我在第二章中所解释的，长期血糖升高会损害神经的正常功能。在长期糖尿病患者中，刺激消化所必需的肌肉活动、酶分泌和酸生成的神经功能通常不佳。这些变化会影响胃、肠道或两者。著名的消化学权威理查德·麦卡勒姆博士曾表示，如果糖尿病患者患有任何其他形式的神经病变（足部干燥、脚趾感觉减退、反射减弱等），他或她也会出现消化延迟或不稳定的情况。

消化减慢可能会伴随一些令人不快的症状（这种情况很少见），或者只有在检查血糖水平（这种情况很常见）或进行某些诊断测试时才能察觉。每个人的情况都不一样。二十五年多来，我自己也遭受过许多令人不快的症状的困扰。最终，在血糖基本恢复正常的十三年后，这些症状逐渐减轻并消失。可能出现的一些身体不适（通常发生在饭后）包括胸部中线灼痛（“烧心”）、嗳气、少量进食后感到饱足（早饱）、腹胀、恶心、呕吐、便秘、便秘与腹泻交替出现、肚脐上方几英寸处痉挛以及口腔有酸味。

这些症状以及对血糖的影响大多与胃排空延迟有关。这种疾病被称为糖尿病性胃轻瘫，拉丁语意为“糖尿病患者的胃部虚弱”。据信，这种疾病的主要原因是迷走神经病变（神经损伤）。迷走神经介导人体的许多自主神经或调节功能，包括心率和消化功能。在男性中，迷走神经病变还会导致阴茎勃起困难。要了解胃轻瘫的影响，请参见图22-1。

左图为餐后正常胃的示意图。内容物通过幽门排入肠道。幽门瓣完全打开（放松）。下食管括约肌 (LES) 紧闭，以防止胃内容物反流。图中未显示正常胃壁肌肉的碾磨和翻腾活动。

右图显示的是患有胃轻瘫的胃。胃壁失去了正常的节律性运动。幽门瓣紧闭，阻止胃内容物排出。一个铅笔尖大小的微小开口可能会允许少量液体滴出。当幽门瓣处于紧张痉挛状态时，有些人有时会感到肚脐上方剧烈痉挛。由于下食管括约肌（图22-1中的LES）处于松弛或开放状态，酸性胃内容物会反流回食管（连接咽喉和胃的管道）。这会导致胸部中线出现灼烧感，尤其是在患者躺下时。我见过一些患者的牙齿被反流的胃酸腐蚀。

由于胃排空不易，即使少量进食也可能感觉饱腹。在极端情况下，几餐累积下来会导致严重的腹胀。然而，更常见的情况是，您可能患有胃轻瘫，而自己却浑然不知。在轻微的情况下，排空速度可能会有所减慢，但不足以让您感觉异常。然而，这可能会导致血糖控制问题。摄入某些物质，例如三环类抗抑郁药、咖啡因、脂肪和酒精，会进一步减缓胃排空和其他消化过程。

几年前，我收到朋友鲍勃·安德森的一封信。他患有糖尿病的妻子特里什（Trish）现已去世，由于消化延迟导致的严重低血糖，她经常昏迷不醒。他描述了一次内窥镜检查，当时他被允许通过一根软管检查特里什的胃和 肠道，这幅画面栩栩如生。

这一切让我想起了今天的内镜检查。我透过内镜观察，第一次明白了您之前所说的糖尿病性胃轻瘫。直到我观察了十二指肠内部，我才明白33年的糖尿病对内脏器官造成的灾难性影响。几乎没有任何明显的肌肉运动将食物从胃中排出。它看起来像一条非常松弛、光滑的管道，而不是由肌肉隆起环绕的通道。我想，一张图片胜过千言万语。糖尿病神经病变不仅仅是倾斜步态、失明和其他容易观察到的症状；它会破坏整个系统。这一点您很清楚。我正在学习。

想象一下，一个I期胰岛素释放量很少的人，必须在每餐前服用速效胰岛素、老款（磺酰脲类）胰岛素或新型促胰腺激素释放激素（OHA）。如果他服药后不吃饭，血糖就会骤降。

胃排空太慢时，其效果几乎与不吃饭相同。如果我们知道胃何时排空，我们就可以推迟注射胰岛素或在常规胰岛素中添加一些 NPH 胰岛素以减缓其作用。然而，胃轻瘫的最大问题在于其*不可预测性。*我们永远不知道胃何时排空或排空速度有多快。如果幽门瓣未痉挛，胃内容物可能在几分钟内部分排空，3 小时内完全排空。在另一种情况下，当瓣膜紧密关闭时，胃部可能会持续负荷数天。因此，血糖可能在餐后 1-2 小时下降，然后在排空最终发生后（比如 12 小时）升得很高。正是这种不可预测性，如果忽视严重的胃轻瘫而导致餐前注射胰岛素（或我不推荐的 OHA）的人血糖无法控制。

幸运的是，对于大多数2型糖尿病患者来说，即使出现症状性胃轻瘫也可能不会严重影响血糖控制，因为他们仍可能分泌一些I期和II期胰岛素。因此，他们可能不需要注射大量胰岛素来补充低碳水化合物膳食。他们体内的大部分胰岛素是响应血糖升高而分泌的。因此，如果胃没有排空，只会释放低基础（空腹）胰岛素水平，不会发生低血糖。当然，磺酰脲类药物和类似的OHA（我不推荐）在这种情况下会导致低血糖。

如果胃持续排空但速度非常缓慢，大多数2型糖尿病患者的β细胞会同时产生胰岛素。有时，由于幽门瓣膜放松，胃可能会突然排空。这会导致血糖迅速升高，这是由于胃内容物进入小肠后碳水化合物的突然吸收所致。大多数2型糖尿病患者的β细胞无法足够快速地进行应对。然而，如果遵循合理的饮食方案，胰岛素的释放最终会赶上来，血糖会降至正常水平。如果您的晚餐在睡前没有完全排出胃部，即使您的睡前血糖较低或正常，您醒来时也可能由于夜间排空而导致早晨血糖升高。

无论如何，如果您餐前无需注射胰岛素或使用磺酰脲类OHA，就不会存在因胃排空延迟而发生低血糖的风险。这假设任何长效胰岛素或磺酰脲类药物的给药剂量仅涵盖空腹状态，如前几章所述。传统上，这些药物通常大剂量使用，旨在同时涵盖空腹和餐后状态，这在存在胃轻瘫的情况下会带来餐后低血糖的风险。

https://www.diabetes-book.com/gastroparesis-causes-effects/

Edit:2025.04.23

摘自伯恩斯坦博士的著作《糖尿病解决方案》 © 2007 Richard K. Bernstein, MD

如果没有理由怀疑存在胃轻瘫，通常无需进行诊断。因此，首先我们必须有一个怀疑指数。如果在初次询问病史时，您提到了本章前面所述的症状，医生应该高度怀疑。如果您在初次体检时进行的RR间期研究（第二章）结果严重异常，医生可以肯定您患有胃轻瘫。请记住，这项检查是为了检查迷走神经调节心率的能力。如果连接心脏的神经纤维受损，那么激活胃的神经分支也可能受损。根据我的经验，RR间期研究结果严重异常与可证实的胃轻瘫之间存在高度相关性。*

诊断测试： 鉴于您的身体症状或异常的RR检查结果，您的医生可能需要考虑进一步检查以评估您的病情。这些检查中最复杂的是伽马射线锝扫描。许多医疗中心都提供这项检查，而且费用相当昂贵。其操作方法如下：您吃一些添加了微量放射性锝的炒鸡蛋。一台对准您腹部的伽马射线照相机（从体外）测量鸡蛋从胃部进入小肠时锝所释放的微量辐射。如果伽马射线辐射迅速下降，则检查结果正常。

任何放射科医生都可以进行一项不太精确的检查，而且费用要低得多。这被称为钡餐汉堡检查。在这项检查中，您需要吃一个半磅重的汉堡，然后喝一杯含有重元素钡的液体。大约每隔半小时，放射科医生会对您的胃部进行一次X光检查。由于钡会在这些照片中显现，放射科医生可以估算出每次检查结束时您胃中钡的残留百分比。通常认为3小时或更短时间内完全排空是正常的。

尽管理论上有用，但由于麻痹性胃排空的不可预测性，这两项检查的灵敏度远未达到100%。它可能今天排空正常，明天排空可能略微缓慢，而明天排空又可能严重延迟。由于这种不可预测性，可能需要重复多次检查才能做出诊断。有可能几项检查结果正常，但胃排空仍然异常。因此，我建议我的患者不要使用这两项检查中的任何一项。RR检查是我的黄金标准。

血糖模式的迹象 接受医学检查已经够糟糕了，但多年前我真正重复检查时，不得不重复检查却发现结果相互矛盾，这自然让我的病人很恼火。更糟糕的是，这些检查并不便宜，而且大多数保险公司不会为重复同一项检查付费，除非两次检查间隔数月。如果你定期测量血糖水平并努力将其保持在正常范围内，那么发现严重到足以影响血糖的胃轻瘫其实并不难。实际上，这正是我们应该关注的胃轻瘫程度。

以下是我寻找的一些典型血糖模式。不过，这些模式的称呼可能有点误导。胃轻瘫的显著特征 *是随机性，每天的血糖变化难以预测。*这些“模式”来来去去，以至于连续两三天的血糖曲线很少相似。前两种模式结合起来高度提示胃轻瘫，而第三种模式本身通常足以确诊。

• 餐后1-3小时出现低血糖。
• 餐后 5 小时或更长时间出现血糖升高，且无其他明显原因。
• 早晨空腹血糖明显高于睡前，尤其是在晚餐至少提前5小时吃完的情况下。如果为了降低空腹血糖而逐渐增加睡前长效胰岛素或ISA的剂量，我们可能会发现睡前剂量远高于早晨剂量。有时空腹血糖可能仍然偏高，但有时可能正常甚至过低。因此，我们会额外服用睡前药物，以促进夜间胃排空——但有时胃在夜间无法排空，导致空腹血糖降得太低。

看到这样的血糖模式后，我们可以进行一个简单的实验来确认它们确实是由排空延迟引起的。

跳过一天晚餐，并跳过餐前胰岛素或ISA。睡前务必注射基础胰岛素或ISA，测量血糖，然后第二天早上起床后测量空腹血糖。如果未吃晚餐，您的血糖一夜之间下降或保持不变，那么胃轻瘫很可能是导致早晨血糖波动过山车式波动的原因。

几天后重复此实验，几天后再重复第三次。如果每次实验的结果都一样，那么在你吃过饭的一个或多个晚上，胃排空延迟几乎是肯定的。如果你之前吃过晚餐，那么在接下来的几个早晨，至少会出现一些血糖在夜间升高的情况。由于这种升高只发生在你吃过晚餐的晚上，而没有吃东西的晚上则没有，所以升高的原因一定是你上床睡觉后食物才离开胃部。进行此实验时要非常小心，因为你可能会在起床时或夜间出现严重的低血糖。为了安全起见，请在半夜检查血糖，如果低于目标值，请立即纠正。

“假性胃轻瘫” 我见过不少患者的血糖状况或体征本来可以诊断为胃轻瘫，但他们的RR间期检查结果却正常或仅轻微受损。这些人的胃排空延迟，但迷走神经功能正常。这些相互矛盾的数据迫使我为这些人安排了上消化道内镜检查。内镜检查使用一根细而柔韧、带灯的光纤电缆直接观察胃和十二指肠。

内窥镜检查显示，他们均存在与糖尿病无关的异常。这些发现包括胃溃疡或十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、胃肠道易激综合征、食管裂孔疝以及其他胃肠道疾病，例如强直性胃或痉挛性胃。这些疾病的治疗方法均不同于糖尿病。只有食管裂孔疝我们无法至少部分缓解其消化问题。然而，在这种情况下，可以通过手术矫正食管裂孔疝，但这不一定能使排空恢复正常。可以进行壁细胞抗体和血清维生素B-12血液检测，以排除自身免疫性胃病是胃炎的病因。

以下治疗胃轻瘫的建议，可能有助于或不有助于上述情况的胃排空，但绝对值得尝试。由此明确传达的信息是，所有血糖状况与上述情况相似的糖尿病患者都应进行RR间期检查。

* 如果在呼吸频率（RR）检查中，你的心率在吸气和呼气之间仅变化28%，那么你很可能患有轻度胃轻瘫。如果变化约为20%，那么我可能将其归类为中度胃轻瘫；如果变化小于15%，则我将其归类为重度胃轻瘫。

https://www.diabetes-book.com/gastroparesis-diagnosing/

Edit:2025.04.23

摘自伯恩斯坦博士的著作《糖尿病解决方案》 © 2007 Richard K. Bernstein, MD

值得注意的是，胃轻瘫可以通过长期保持正常血糖来治愈。我见过几例病情相对较轻的病例，大约一年后停止特殊治疗，血糖水平此后一直保持平稳。同时，RR 研究也得到改善或恢复正常。从十几岁后期开始，我每天都会出现严重的嗳气和胸部灼痛。这些症状逐渐减轻，最终消失，但这一切都是在我血糖接近正常十三年后才得以实现的。我最后一次 RR 研究结果正常。治疗胃轻瘫所需的生活方式“牺牲”可能在数月或数年后才会真正得到回报。迷走神经不仅控制胃排空——迷走神经功能受损还会导致许多其他并发症，这些并发症可以通过保持正常血糖来逆转。对我的许多男性患者来说，重新获得维持阴茎勃起的能力至关重要。

一旦确认胃轻瘫是导致夜间血糖升高和血糖曲线波动幅度大的主要原因，我们就可以开始尝试控制或尽量减少其影响。如果您的血糖曲线反映出严重的胃轻瘫，仅靠调整胰岛素剂量是无法控制的。血糖过高或过低的风险实在太大，这些方法根本行不通。有效治疗的唯一机会是专注于改善胃排空。

我们该怎么做呢？ 我们有四种基本方法。首先是使用药物。其次是餐中和餐后进行特殊运动或按摩。第三是利用普通食物调整膳食计划，第四是利用半流质或流质食物调整膳食计划。单一方法很难完全恢复血糖水平，因此我们通常会尝试将这四种方法结合起来，并根据个人的喜好和需求进行调整。当这些尝试开始使血糖水平趋于平稳时，我们必须相应地调整胰岛素或ISA的剂量。

我们用来判断某一方法或多种方法组合的有效性的指导原则如下：

• 减少或消除早饱、恶心、反流、腹胀、胃灼热、嗳气和便秘等身体不适
• 消除随机餐后低血糖
• 消除随机、意外的高空腹血糖——这可能是我们遇到的最常见的胃轻瘫症状
• 血糖曲线趋于平稳

请记住，即使没有胃轻瘫，如果您遵循传统的饮食和药物疗法来“控制”血糖，后三项改善也可能无法实现。例如，如果您正在进行高碳水化合物饮食并因此服用大量胰岛素，我不知道有什么方法能够真正平衡您的血糖水平。

Edit:2025.04.23

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