一项新研究表明，在被归类为“低风险”的无症状成年人中，动脉粥样硬化的患病率高得惊人，并强调了降脂疗法对于避免动脉粥样硬化进展和死亡的重要性

作者：凯瑟琳·比肯巴赫、汤姆·戴斯普林、彼得·阿提亚

2024 年 8 月 17 日

风险

近日，美国疾控中心国家卫生统计中心发布了2023年死亡率数据初步报告，心脏病再次成为美国第一大死亡原因^1——^令人遗憾，过去20年来，心脏病一直牢牢占据这一位置。 

心脏病——更具体地说是冠状动脉粥样硬化，它是心血管疾病导致的大多数死亡的罪魁祸首——是所有“慢性病四大杀手”（即心脏病、癌症、神经退行性疾病和代谢性疾病）中最容易预防的疾病。它是由含有 apoB 的脂蛋白（其中 90-95% 是低密度脂蛋白，即 LDL）引起的，这些脂蛋白会穿透动脉壁并引发动脉粥样硬化。因此，降低循环 LDL 水平的疗法（如他汀类药物、PCSK9 抑制剂等）几乎可以阻止动脉粥样硬化的发展。那么为什么这种疾病仍然是头号杀手呢？上个月发表的一项研究提供了一些见解，并进一步证明了降低 LDL 作为预防动脉粥样硬化相关死亡的一种手段的重要性^。2^

研究作者 Faridi 等人分析了迈阿密心脏研究的数据，该研究的参与者年龄在 40-65 岁之间，入组时没有任何临床上明显的心血管疾病 (CVD)。3^从^这个队列中，本研究排除了任何具有其他动脉粥样硬化风险因素的参与者，包括高血压（收缩压≥140 毫米汞柱，舒张压≥90 毫米汞柱）、糖尿病或吸烟，以及任何正在服用降脂药物的人。这样，Faridi 等人最终获得了 1,033 名参与者（入组时平均年龄为 51 岁；55% 为女性），这些参与者没有 CVD 症状，并且根据排除标准风险相对较低。

作为最初的迈阿密心脏研究的一部分，参与者在基线时接受了心脏成像测试，包括冠状动脉钙化 (CAC) 扫描和增强冠状动脉计算机断层血管造影 (CCTA) 扫描。还进行了实验室测试以评估基线血脂。在本研究中，Faridi 等人利用这些横断面基线数据来确定低风险、无症状成人中冠状动脉粥样硬化的患病率，并描述其与动脉粥样硬化脂蛋白浓度的关联，这些脂蛋白浓度由 LDL 胆固醇 (LDL-C) 或非 HDL 胆固醇 (non-HDL-C) 估计，或直接由 apoB 水平测量。 

尽管他们明显处于“低风险”状态，但分析发现超过三分之一(35.9%) 的参与者患有冠状动脉斑块，而约四分之一 (25.3%) 的参与者的 CAC 评分超过零，这表明存在早期动脉钙化。此外，一小部分参与者被发现患有更晚期的心血管疾病，其中 4.5% 的参与者 CAC 评分≥100（表明病情中度），3.4% 的参与者有高风险斑块的证据，1.9% 的参与者根据 CCTA 扫描显示动脉阻塞至少 50%。 

随着血清LDL-C、non-HDL-C、apoB水平升高，冠状动脉斑块患者比例增加（见下图），具体来说，调整协变量后，LDL-C每升高10mg/dL，风险增加13%（OR：1.13；95% CI：1.08-1.18），non-HDL-C每升高10mg/dL，风险增加12%（OR：1.12；95% CI：1.08-1.16），apoB每升高10mg/dL，风险增加20%（OR：1.20；95% CI：1.13-1.27）。斑块与 apoB 之间的关联比与 LDL-C 或非 HDL-C 之间的关联稍强，这符合预期，因为动脉粥样硬化的形成取决于含 apoB 的脂蛋白的数量（由 apoB 水平指示），而不是胆固醇含量（由 LDL-C 或非 HDL-C 指示）。重要的是，随着脂蛋白水平的增加，风险似乎呈线性增加，直到至少 70 mg/dL LDL-C——远低于美国心脏协会目前指导方针中 <100 mg/dL 的“最佳”值。4^在^脂蛋白层中，风险也随着年龄的增长而增加，男性的风险高于女性，这与早期关于动脉粥样硬化进展和不良心血管事件的性别差异的报告一致^。5^

图：根据血清脂质和脂蛋白浓度计算的低风险成人冠状动脉粥样硬化患病率。冠状动脉粥样硬化患病率（通过 CCTA 检测）和冠状动脉钙化患病率（通过 CAC 扫描检测）显示为各脂蛋白水平层参与者的百分比。胆固醇值以 mg/dL 为单位。改编自 Faridi 等人 2024.²

作者还对由风险最低的参与者组成的亚组进行了分析，该亚组的风险因素阈值比整个队列更严格（例如收缩压 <120 毫米汞柱、舒张压 <80 毫米汞柱、BMI <25 千克/米^2^）。在这个亚组中（n=184；83.7% 为女性），冠状动脉斑块的患病率低于整个队列，但仍然非常普遍，因为在这些“最佳风险”参与者中，有 21.2% 的人观察到了这种情况。14.7% 的亚组报告 CAC 评分高于零，但这些参与者中没有一人表现出 CAC 评分≥100 或动脉阻塞≥50%。

总之，Faridi 等人的研究结果显示，在被归类为“低风险”且没有报告胸痛或呼吸急促等症状的患者中，早期至中期冠状动脉粥样硬化的患病率高得惊人。此外，他们还表明，较高水平的含 apoB 脂蛋白与较高风险相关，即使与低于现行指南认为的最佳水平的脂蛋白相比也是如此。虽然这是一项基于横断面数据的观察性研究，其本身并未告诉我们 apoB 与心血管疾病之间的任何因果关系，但这些结果与大量一致的证据相一致，这些证据表明含 apoB 的脂蛋白会驱动动脉粥样硬化的发展，并且降低血清中含 apoB 的脂蛋白的水平，例如使用他汀类药物或 PCSK9 抑制剂，可以减缓或阻止这种疾病的进展，并有助于预防随后发生的重大不良心血管事件，如心脏病发作或中风。

因此，我们回到本文开头提出的问题——尽管存在有效的治疗方法，但动脉粥样硬化性心血管疾病为何如此致命？本研究的结果给出了一个简单（尽管令人震惊）的答案：数百万患有这种疾病的人可能并不知情。动脉粥样硬化是在数十年暴露于高水平的循环载脂蛋白 B 后形成的，但对于那些相对年轻或健康的人来说，患者和医生往往忽视了冠状动脉疾病的可能性，即使已知 LDL-C 升高，也不会通过 CAC 或 CCTA 扫描进行检测。 

Faridi 等人的数据表明，外表健康并不能保证没有心血管疾病，正如我们在之前的新闻通讯中看到的那样，积极主动地进行脂质和影像学检查——并采取适当的治疗——实际上可能是生死之间的差别。从人口规模来看，这些行动有能力杜绝冠状动脉粥样硬化造成的死亡。一位骑士倒下，还有三名骑士要走。

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播客|网站| ama

1. Ahmad FB、Cisewski JA、Anderson RN。2019-2023 年美国主要死亡原因。JAMA。2024年 8 月 8 日在线发表。doi：10.1001 /jama.2024.15563
2. Faridi KF、Lahan S、Budoff MJ 等。血清脂蛋白与无传统风险因素的无症状美国成年人冠状动脉粥样硬化有关。JACC Adv。2024；3(7)：101049。doi：10.1016/j.jacadv.2024.101049
3. Nasir K、Ziffer JA、Cainzos-Achirica M 等人。南佛罗里达浸信会健康中心的迈阿密心脏研究 (MiHeart)，一项针对无症状青年和中年成人亚临床心血管疾病和新出现的心血管危险因素的前瞻性研究。Am J Prev Cardiol。2021；7(100202)：100202。doi：10.1016/j.ajpc.2021.100202
4. Grundy SM、Stone NJ、Bailey AL 等。2018 年 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA 血液胆固醇管理指南：美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南工作组报告。《循环》。2019；139(25)。doi：10.1161/cir.0000000000000625
5. 顾华，高燕，王华等。疑似冠状动脉疾病患者冠状动脉粥样硬化进展和主要不良心脏事件的性别差异。心血管计算机断层杂志。2017；11(5):367-372。doi:10.1016/j.jcct.2017.07.002

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Edit:2024.11.19

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