系统性红斑狼疮（SLE）是以自身免疫性炎症为突出表现的典型的弥漫性结缔组织病，发病机制复杂，目前尚未完全阐明。SLE的主要临床特征包括：血清中出现以抗核抗体（ANA）为代表的多种自身抗体及多器官和系统受累。SLE好发于育龄期女性，女性发病年龄多为15~40岁，女：男约为7~9∶1。SLE的发病率和患病率在不同种族人群中具有一定差异，亚洲及太平洋地区SLE的发病率约为每年2.5~9.9/10万，患病率约为3.2~97.5/10万。
一、临床表现
SLE的临床表现具有高度异质性，系统受累表现多样，病程和疾病严重程度不一。
1. 全身症状：SLE患者的全身症状包括发热、疲乏和体重下降。发热通常为SLE疾病活动的标志，但需与感染相鉴别。疲乏是SLE患者最常见的主诉之一，由多种因素导致。
2. 皮肤黏膜：皮肤黏膜损害见于大部分SLE患者，特异性狼疮皮肤损害的典型表现为面颊部蝶形红斑，亦可表现为亚急性皮肤型狼疮和慢性皮肤型狼疮。其他特异性表现包括狼疮性脂膜炎、冻疮样红斑狼疮和肿胀型红斑狼疮。非特异性皮肤黏膜表现包括网状青斑、雷诺现象、荨麻疹、血管炎、扁平苔藓等。
3. 肌肉骨骼：SLE患者典型的关节受累表现为对称分布的非侵蚀性关节痛和关节炎，通常累及双手小关节、腕关节和膝关节。全身性肌痛与肌肉压痛在SLE患者中常见。
4. 肾脏：狼疮性肾炎（LN），是SLE患者预后不良的主要危险因素。
5. 神经、精神系统：SLE患者出现中枢神经系统或外周神经系统受累，称为神经精神狼疮（neuropsychiatric SLE，NPSLE）。最常见的弥漫性中枢神经系统狼疮表现为认知功能障碍、头痛和癫痫。当患者出现中枢神经系统症状时，需与脑血管意外、中枢神经系统感染等相鉴别。常见精神症状包括抑郁呆滞、兴奋狂躁、幻觉、猜疑、强迫观念等，此时需与激素所致精神症状进行鉴别。
6. 肺：最常见的症状为胸膜炎，部分SLE患者可合并胸腔积液。急性狼疮性肺炎可表现为咳嗽、胸痛、发热、呼吸困难和低氧血症，影像学可见双侧或单侧的肺部浸润，通常较难与肺部感染相鉴别，需结合病史、病原学检查及治疗反应。
7. 心脏：SLE最常见的心脏受累为心包炎，表现为有症状或无症状的心包炎，伴或不伴心包积液，但较少发生心包填塞。SLE患者心脏瓣膜病变可表现为瓣膜增厚和疣状心内膜炎（Libman-Sack心内膜炎），瓣膜病变通常无临床症状，但容易继发外周血管栓塞和感染性心内膜炎。
8. 消化系统：常见与SLE相关的胃肠道症状包括腹痛、呕吐、腹泻及假性肠梗阻等，影像学可见肠壁水肿（典型的CT表现为“靶征”或“齿梳征”）伴或不伴肠系膜血管炎表现，少数患者出现肠系膜血栓或梗死，临床表现为急腹症。肝脏累及在SLE患者中并不少见，但大部分为无临床表现的实验室指标异常（肝酶升高），部分患者可合并自身免疫性肝炎。
9. 血液系统：血液系统受累较常见，主要表现包括白细胞减少、贫血、血小板减少和淋巴结肿大。SLE可出现白细胞减少，但治疗所用的细胞毒药物亦常引起白细胞减少，需注意鉴别。血液系统受累的严重并发症是血栓性血小板减少性紫癜和噬血细胞综合征，两者的病死率较高，需及时识别与治疗。血栓性血小板减少性紫癜的主要表现为血小板减少、微血管病性溶血性贫血、急性肾衰竭、中枢神经系统症状和发热。噬血细胞综合征（又称巨噬细胞活化综合征）较为少见，病死率较高，继发于SLE的噬血细胞综合征可与疾病活动或感染相关，表现为发热、脾大、血细胞减少、肝酶升高、高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症、骨髓或外周血可见噬血细胞。
10. 其他：SLE患者可有眼部受累，如干燥性角膜炎、结膜炎，表现为眼干涩、异物感、灼热感、泪少、视物模糊等，常与继发干燥综合征相关。视网膜血管病和视神经炎是威胁患者视力的严重并发症，患者若未获得有效治疗可在数天至数周内致盲。SLE患者常继发干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干。部分SLE患者出现肝酶升高，仅少数出现严重肝损害和黄疸。
二、诊断与评估
1. SLE的诊断要点：SLE是一种多系统受累、高度异质性的自身免疫病，故应对患者进行全面的病史采集、体检和实验室检查的评估，诊断要素包括：多系统受累的临床表现和免疫学异常（特别是ANA阳性）。有两个以上系统受累合并自身免疫证据（如自身抗体阳性、补体降低等）的年轻女性，需高度警惕SLE。有典型皮肤表现的SLE不易漏诊，但早期不典型的SLE可表现为抗炎退热治疗无效的反复发热；反复发作的非致畸性多关节痛和多关节炎；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；不能用其他原因解释的皮疹、网状青斑、雷诺现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或非高危人群出现卒中发作等。
2. SLE的分类标准
3. SLE疾病活动性和严重程度评估：评估SLE疾病活动性最常用的是SLE疾病活动指数（SLE disease activity index，SLEDAI），其中较为常用的是SLEDAI-2000。
根据SLE整体活动性，可将SLE疾病严重程度分为轻度、中度和重度。轻度SLE指具有轻度临床表现、无重要脏器累及的患者，可表现为轻度关节炎、皮疹（范围<9%体表面积）、无危及生命的血液系统受累，SLEDAI≤6；中度SLE具有更多、更严重的临床表现，可有脏器受累，但尚无威胁器官功能或生命的表现，可表现为中重度关节炎、范围较大的皮疹、皮肤血管炎、浆膜腔积液等，SLEDAI为7~12；重度SLE常危及器官功能或生命，表现为急进性肾小球肾炎、神经精神狼疮、狼疮性肺炎、肠系膜血管炎、血小板减少（<20×10^9^/L）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）或急性溶血，SLEDAI>12。
三、治疗与监测
（一）SLE的药物治疗
1. SLE不同疾病严重程度的治疗
（1）轻度SLE：予羟氯喹或非甾体抗炎药控制病情，当无法控制病情时可考虑使用小剂量激素治疗。
（2）中度SLE：予中等剂量激素（0.5~1 mg·kg^-1^·d^-1^泼尼松或等效剂量的其他激素）进行治疗。若中等剂量激素难以快速控制病情时，在适当增加激素剂量的基础上，可联合使用免疫抑制剂作为激素助减剂。
（3）重度SLE：予标准剂量激素（1 mg·kg^-1^·d^-1^泼尼松或等效剂量的其他激素）联合免疫抑制剂进行治疗，通常分为诱导缓解和维持治疗。对威胁生命的狼疮危象（急进性肾小球肾炎、神经精神狼疮、重症血小板减少性紫癜、弥漫性出血性肺泡炎、严重的肠系膜血管炎等），推荐使用激素冲击联合免疫抑制剂进行治疗，激素冲击治疗为静脉滴注甲泼尼龙500~1 000 mg/d，连续使用3 d为一个疗程，冲击治疗后改口服泼尼松0.5~1 mg·kg^-1^·d^-1^或等效剂量的其他激素。免疫抑制剂常选用环磷酰胺。对难治/复发性重症SLE，可考虑利妥昔单抗治疗。大剂量人静脉用免疫球蛋白（IVIG）可用于重症血小板减少性紫癜的急性期，IVIG一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用，可对大剂量甲泼尼龙和环磷酰胺的联合冲击治疗所致的免疫抑制起到一定的保护作用。
2. SLE不同器官受累的治疗
（1）皮肤受累：SLE皮肤受累的一线治疗包括局部用药（激素、钙调磷酸酶抑制剂）、抗疟药（羟氯喹）和/或全身用激素，对治疗无反应或需要高剂量激素治疗时，可添加甲氨蝶呤、维甲酸类、沙利度胺或吗替麦考酚酯。对难治性或复发性皮疹，可使用贝利尤单抗。
（2）骨骼肌肉受累：关节受累的SLE患者，在激素和羟氯喹治疗的基础上，可使用非甾体抗炎药作为一线治疗，对非甾体抗炎药不耐受或有禁忌证、或关节症状持续且难治的SLE患者，可加用甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素A等免疫抑制剂。
（3）神经精神狼疮：对免疫介导的重度神经精神狼疮综合征，可采用激素冲击治疗，效果不佳时可加用环磷酰胺，部分难治性病例可考虑使用利妥昔单抗治疗。对动脉粥样硬化血栓形成或aPL相关症状，需行抗血小板或抗凝治疗［调整国际标准化比值（INR）2~3］。
（4）血液系统受累：SLE相关免疫性血细胞减少较为常见，当出现免疫性血小板减少和自身免疫性溶血性贫血时，建议使用高剂量激素（1~2 mg·kg^-1^·d^-1^），并启用免疫抑制剂（吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤或环孢素A）治疗。严重免疫性血小板减少的治疗包括激素冲击治疗和/或联合IVIG（尤其有活动性出血、存在大剂量激素应用禁忌证、或需要短期内迅速提升血小板计数的患者），治疗后血小板升至50×10^9^/L时序贯免疫抑制剂治疗，若为难治性或复发性病例，可考虑利妥昔单抗作为二线治疗，若治疗效果仍不佳（血小板计数<50×10^9^/L），可考虑血小板生成素（TPO）激动剂或脾脏切除作为三线治疗。
噬血细胞综合征是SLE较为少见但致命的并发症，大剂量激素冲击为其一线治疗，疗效不佳时可加用环孢素A或阿那白滞素治疗；对SLE疾病活动严重或累及中枢神经系统的患者，小剂量依托泊苷（50~100 mg/m^2^ 每周1次）有一定的疗效。
（5）PAH：SLE合并PAH的患者，推荐治疗达到SLE疾病缓解和PAH临床达标的双重达标。SLE疾病活动且PAH治疗未临床达标者（临床达标指无右心衰竭临床表现且影像学右心结构和功能正常），除PAH靶向治疗外，需积极治疗SLE，建议使用高剂量激素和免疫抑制剂（环磷酰胺、吗替麦考酚酯等）；SLE已缓解而PAH治疗未达标者，在SLE维持治疗的基础上加强PAH的靶向治疗（如不同作用机制的靶向药物联合治疗），靶向治疗药物包括内皮素受体拮抗剂、前列环素类似物、5型磷酸二酯酶抑制剂和鸟苷酸环化酶激动剂。
（6）肺部受累：弥漫性出血性肺泡炎，该病进展迅速、预后较差，在排除感染后尽快使用大剂量激素冲击治疗，可联合IVIG和血浆置换，其他治疗包括氧疗、必要时机械通气、控制感染和支持治疗。SLE相关肺间质病变通常对激素治疗反应较好，可选择环磷酰胺或吗替麦考酚酯作为免疫抑制剂，维持期治疗可选择吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤。
（7）心脏受累：SLE相关心包炎对中等剂量激素（0.5 mg·kg^-1^·d^-1^）治疗反应较好，少数重症心包炎需使用大剂量激素冲击治疗，另可加用秋水仙碱治疗。心肌炎较为罕见，严重影响心脏功能者需使用大剂量激素冲击联合环磷酰胺治疗。SLE患者出现瓣膜病变时，需在手术前进行预防性抗感染治疗，以减少感染性心内膜炎的发生率。此外，羟氯喹的罕见不良反应为肥厚限制性心肌病，伴或不伴心脏传导系统病变，病情严重且预后较差，需早期识别并及时停药。
（8）消化系统受累：SLE相关腹膜炎和腹水对中等剂量激素治疗反应较好，免疫抑制剂可选择环磷酰胺或硫唑嘌呤。严重的肠系膜血管炎不积极治疗会引起肠道穿孔，需大剂量激素（2 mg·kg^-1^·d^-1^以上）甚至冲击剂量激素（500~1 000 mg/d）治疗，并积极抗凝（低分子肝素）治疗，同时禁食、加强肠外营养支持，注意水电解质酸碱平衡，防止合并感染，避免不必要的手术探查。一旦并发肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹，应及时行手术治疗。
参考资料：沈南, 赵毅, 段利华, 等. 系统性红斑狼疮诊疗规范 [J] . 中华内科杂志, 2023, 62(7) : 775-784. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20221027-00793.
Edit:2024.11.12
